Gastroözafageal Reflü Hastalığına Bağlı Kronik Öksürük Hakkında Bilinmeyenler

Gastroözofageal reflü ve GÖRH ile ilgili terimler latinceden köken alır. Reflü kelime olarak geri kaçma anlamına gelir (re: geri ve flue: kaçma).GÖR mide içeriğinin yemek borusuna gerikaçışı anlamına gelir.GÖR normal insanlarda günde ortalama 10-50 kere yemek sırasında, postprandial(yemek sonrası) dönemde ve uykunun REM fazında herhangi bir semptom yaratmaksızın gerçekleşen fizyolojik bir olaydır. Diğer taraftan GÖRH ise GÖR nün semptom ve doku hasarına neden olduğu duruma verilen isimdir. GÖRH; retrosternal yanma(göğüs ön kemiği arkasında yanma hissi) ve regurgitasyon(ağza gıdaların geri gelmesi) gibi tipik ve belirgin mide bağırsak sistemi semptomlarını, öksürük ve seste boğuklaşma gibi yemek borusu dışı problemleri içine alan geniş ve genel bir klinik spekturumu içerir.
İstanbul Times Haber Merkezi
GÖRH oldukça sık görülen bir hastalık olmasına rağmen (Toplumun yaklaşık %20si) hastaların çoğu basit diyet değişiklikleriyle veya antasitlerle sağladıkları geçici semptomatik düzelme nedeniyle hekime müracaat etmezler. Bu nedenle klasik kitaplarda GÖRH nın toplumdaki yeri bir buzdağına benzetilmiştir. Hekime müracaat eden vakaların tüm hastaların ancak %10-15 ini oluşturduğu düşünülmektedir.

GÖRH nın en tipik bulgusu olan retrosternal yanma hissinin (Heartburn) toplumdaki sıklığı oldukça yüksektir. Batı ülkelerinde insanların %50’sinin yılda en az bir kez, %25’inin ayda en az birkez %10’unun haftada en az bir kez ve % 5’inin de her gün heartburn tanımladıkları saptanmıştır.

Ülkemizdeki epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen bulgular da bu sonuçlardan pek farklı değildir. Heartburn sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterir. Avrupa ve Kuzey Amerika’da daha sık rastlanırken Afrika’da seyrek görülmektedir. Gebe kadınlarda özellikle 2. ve 3. üç aylık dönemlerde sık görülür. GÖRH kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmesine rağmen GÖRH nın bir komplikasyonu olan Barrett metaplazisi(yemek borusunun içinin asit etkisi ile mide içine benzemeye başlaması) erkeklerde daha sık görülmektedir. GÖRH nın sıklığı ve komplikasyonlarının görülme oranı ve şiddeti yaşlanma ile artmaktadır. 

Herhangi bir sebepten dolayı üst mide-bağırsak sistemi endoskopisi yapılan insanlarda rastlantısal olarak özofajit(yemek borusu iltahabı-zedelenmesi) görülme oranı %2-5 civarındadır.GÖRH semptomları ile endoskopik bulgular arasında her zaman güçlü bir ilişki olmayabilir. Semptomatik GÖR hastalarının ancak yarıdan az bir kısmında (%30-40) endoskopide özofajit bulgularına rastlanmaktadır 

NORMAL İNSANLARDA VE GÖRH DA GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ 
AŞAĞIDA BELİRTİLEN ÜÇ DEĞİŞİK MEKANİZMADAN BİRİ İLE OLUŞUR 
1- AÖS NİN GEÇİCİ GEVŞEMELERİ İLE BİRLİKTE OLAN SPONTAN REFLÜ(7)
AÖS(yemek borusu ve mide arasındaki geçişi kontrol eden alan) nin istirahat basıncının düşüklüğü ile özofajitin şiddeti arasında doğru bir orantı olduğu gösterilmiştir. AÖS basıncı 10mmHg nin altında olması halinde reflü sıklığı artarken basıncın 5mmHg altına düşmesi hemen her zaman gastroözofagial reflü ile birliktedir. AÖS basıncının genelde çok düşük olduğu skleroderma hastalığında özofajit görülme sıklığı artmıştır. Normalde AÖS basıncı diurnal(gündüz-gece farkı bulunan) bir ritm gösterir.Geceleri uyku sırasında basınç daha yüksek, yemek sonrasında daha düşüktür. Fizyolojik reflü gün içinde ve özellikle yemek sonrası periyotta olurken gece reflüsü görülmez. GÖR hastalarının %60-70 inde gece reflüsü bulunur. AÖS yutkunma olmadan da özellikle yemek sonrası dönemde ve uykunun REM fazında olmak üzere kısa süreli olarak (genellikle < 5dk) gevşeyebilir. Normal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez kadar olabilen bu olay (ortalama 50-60 / 24 saat) AÖS nin geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve normal insanlardaki fizyolojik reflünün hemen tamamından sorumludur. (Transient lower esophageal sphincter relaxation-TLESR). AÖS postprandial periyot dışında günün diğer vakitlerinde ve uykunun REM fazı dışındaki diğer dönemlerinde de gevşeyebilir ki bu durum AÖS nin uygun olmayan geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve GÖRH daki patolojik reflüden daha çok bu mekanizmanın sorumlu olduğu kabul edilmektedir .

2- KARIN İÇİ VEYA MİDE İÇİ BASINCIN ARTMASINA BAĞLI REFLÜ  (Karın duvarı kaslarının kasılması, gebelik, ascites, pilor stenozu vb.)

3-DEVAMLI DÜŞÜK SFİNKTER BASINCI İLE OLUŞAN SERBEST REFLÜ 
(hipotonik sfinkter veya sklerodermada olduğu gibi). 
Özofagial Klirens(yemek borusunun temizlenme hızı), Mide içi koruyucu tabakanın direnci, Mide Boşalım Hızı, Reflü Materyalinin Toksisitesi, Helicobacter pylori (Hp)de GÖRH oluşumu ve şiddetinin belirlenmesinde etkili faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır.

HELİCOBACTER PYLORİ (HP) (7)
Hp enfeksiyonu varlığında mide asidinin uzun süreli olarak baskılanması enfeksiyonun şiddetlenmesine, midenin çıkış kısmından giriş kısmına doğru yayılmasına ve sonuçta atrofik gastrit gelişimine yol açabileceğinden uzun süreli tedavi planlanan GÖR hastalarında tedavi öncesinde Hp eradikasyonu(yok edilme işlemi) yapılması uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞININ TİPİK VE ATİPİK BELİRTİLERİ NELERDİR?
Tipik GÖRH da hastalığa ait belirtiler uzun süreden beri var olup genellikle aralıklı bir seyir izler. GÖRH nın klasik semptomları ‘heartburn’ veye pirozis (pyrosis) olarak adlandırılan ve göğüs kafesi arkasında duyulan yanma hissi ve daha seyrek olarak görülebilen ağıza mideden yemek gelmesidir. Ağrılı yutma (odinofaji) şiddetli özofajiti olan hastalarda görülebilirse de yemek borusu iltahabında ve ilaçlara bağlı yemek borusu zedelenmesinde daha sık rastlanan bir bulgudur. Yutma zorluğu (Disfaji) GÖRH da seyrek görülen bir belirtidir. Kanama seyrek olarak GÖRH nın ilk bulgusu olabilirse de daha çok kronik gizli kan kaybı şeklindedir ve özellikle yaşlılarda demir eksikliği anemisine yol açabilir. Tipik olmayan semptomlar arasında astım, kalp dışı göğüs ağrısı ve kronik(uzun süreli) öksürük en sık görülenlerdir.

öGASTROÖZAFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINA BAĞLI KRONİK ÖKSÜRÜK
GÖRH Tek başına ya da diğer durumlarla birlikte olduğunda kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biridir.

KBB hekimleri mide içeriğinin laringoforinkse(yemek borusu-nefes borusu bileşkesine) kaçmasına bağlı oluşan hastalığı tespit ettiğinde bunu larigofaringeal reflü hastalığı şeklinde isimlendirmeyi tercih ederler.

GÖRH NIN NEDEN OLDUĞU KRONIK ÖKSÜRÜĞÜN SIKLIĞI
GÖRH yetişkinlerde kronik öksürüğün dünyada en sık nedenlerinden biridir. Yapılan çalışmalardaki sıklık %5 ile %41 oranında değişmektedir. 

PATOFİZYOLOJİ
GÖRH üst solunum yollarında akciğere kadar geri kaçmaya neden olmadan öksürük refleksini uyarır. Bu şekilde öksürüğe neden olur.. Öksürüğü olan bir hastada reflü semptomları olduğunda, öksürük allerjik bir nedene bağlanamıyorsa, gece gelen öksürük ve astım krizleri belirginse ve hastada ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamıyorsa neden olarak GÖRH düşünülmelidir. 
Karakter ve zamanlama olarak öksürüğün nedeni bulunamadığında; GÖRH kronik öksürüğün nedeni olarak varsayılabilir. Mide bağırsak sistemi yakınması olmamasına rağmen hastanın öksürüğünün % 91 oranında reflü tedavisine yanıt vermesi bu düşüncenin doğruluğunu ispatlar. 

GÖRH İçin Potansiyel Risk Faktörleri Tespit Edilmiştir.
1-İlaçlar 
2-Obezite,
3-Sigara,
4-Aşırı Egzersiz,
5-Alkol,Kafein, Yağlı Yiyecekler,Çikolata ,Narenciye Suları,Dometes gibi irritan besinler,
6-Uzun Süreli mide tüpü,
7-Solunumsal Hastalıklar dır.

ENDOSKOPİ 
Yemek borusu yüzeyinin direkt olarak görülmesine ve gerektiğinde doku örneği alınmasına imkan vermesi nedeniyle GÖRH teşhisinde en sık kullanılan yöntemdir. 

TEDAVİ:
1) Diet ve Hayat Tarzı Değişikliği
2) Asit Baskılayıcı Tedavi
3) Mide-bağırsak sistemi hareketliliğini arttırıcı tedavi
4) Cevap 1-3 hafta içinde değerlendirilmelidir.
Bazı hastalarda tedavi ile düzelme 2-3 aya kadar gecikebilmektedir, tedavi başarısız olursa GÖRH kronik öksürük için sebep olmaktan çıkarılmamalıdır, tedavi yeterince yoğun olmayabilir.

İç Hastalıkları Uzmanı Dr. Metin Yegen
İstanbul Times Haber Ajansı(İTHA)