PPKMP’ye diğer kalp yetmezliklerinden ayırt edebilmek için şu kriterlerin bulunması gerekir:

1-     Kalp yetmezliği gebeliğin son ayında ve doğumdan sonraki ilk beş ay içinde gelişmelidir.

2-     Kalbin pompa fonksiyonu azalmış olmalıdır.[ Ekokardiyografi ile EF< %45. ( Bu oran normal kalplerde EF> %60’dır. )]

3-     Kalp yetmezliği için başka bir neden bulunmamalıdır.

PPKMP’nin gerçek insidansı bilinmemektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2500-4000 canlı doğumdan birinde görülürken bu oran Güney Afrika’da 1000, Haiti’de 300,Nijerya’da 100 canlı doğumda 1’dir. Bu farklılığın nedeni genetik faktörler, yaşam şekli değişiklikleri, ülkedeki tıbbi kontrol ve bakım imkânları,çevresel faktörler olabilir.

  Risk faktörleri:

  Risk faktörleri içinde siyah ırktan olmak, hiper tansiyon, kokain ve benzeri toksik maddeler kullanmak,şeker hastalığı,preeklampsi, erken doğumu önlemek için tıbbi ilaç almak,gebelik yaşının 30’un üzerinde olması,multiparite (daha önce bir veya daha çok doğum yapmış olmak), çoğul gebelik ( ikiz , üçüz v.b.) sayılabilir. Her ne kadar PPKMP ileri yaşta ve çoğul gebelikte daha çok görülürse de çok genç hamileliklerde ve ilk gebelikte de görülebilir.

  Hastalığın altta yattığı nedeni belli değildir. Sebep olarak inflamasyon , miyokardit , anormal immunolojik cevap ,beslenme bozukları , artan oksidatif stres ,hormonal nedenler , genetik öne sürülmüştür. Gebe anne karnındaki fetusun gelişebilmesi için annenin immun sistemi kısmen baskılanmaktadır. Bu durum vücuda giren bazı virüslerin kalp dokusuna daha etkin olmasına neden olabilir. Hamilelerde bazı fetal (bebeğe ait) hücreler anne dolaşımına geçip annenin kalp dokusuna gelebilir. Doğumdan sonra annedeki immun sistem baskılanması kalkınca annede bu hücrelere karşı antikor gelişip kalp dokusunda hasara yol açabilir. Yumurtalıklarda hamilelikte plasentadan salınan relaksin hormonu kalbin genişlemesine neden olabilir. Gebeliğin son döneminde ve doğumdan sonra hipofizden salınan ve annenin süt yapımını arttıran prolaktin hormonu, gebelikte artan oksidatifstres ile kalp kasına kan akımını azaltıp, kalp kası hücrelerinde ölüme neden olabilir. 

  Bulgular:

  Bulgular hastaların %10’unda gebeliğin son ayında, % 80’inde doğumdan sonraki üç ayda,%10’unda doğum sonrası 4. ve 5. ayda başlar.

  PPKMP’li hastalardaki bulgular kalp yetmezliği bulgularıdır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:

1-     Yorgunluk: Hasta kendini devamlı güçsüz hisseder. Hafif efor gerektiren işleri yaparken bile ara vermek zorunda kalır.

2-     Nefes darlığı: Başlangıçta bir kat merdiven çıkmakla olan nefes darlığı hastalık ilerledikçe istirahatte de olmaya başlar. Giderek hasta sırtüstü yatamaz, ancak oturur pozisyonda nefes alabilir hale gelir.

3-     Vücutta sıvı tutulması nedeniyle ayak bileklerinde, bacaklarda ödem, karında şişkinlik hissi ve ağrı, kiloartışı, öksürük, gece idrara gitmede artma kendini gösterir.

4-     Kalp hızı artar, ekstrasistoller olur.

5-     Yüz soluktur, bayılma hissi olur.

6-     Bazı hastalarda kalpte oluşan pıhtının vücudun çeşitli organlarına atılmasıyla bu organlara ait bulgular gelişir. ( Örnek: Beyinde felce,kalp damarlarında kalp krizine, akciğerde kanlı öksürük ve nefes darlığına neden olur.)

Yukarıda anlatılan bulguların pek çoğu normal hamileliklerin son aylarında ve doğumdan hemen sonra da hafif olarak kendini gösterebileceği için PPKMP tanısında gecikme olabilir.

  Fizik muayene:

  Hastaların fizik muayenesinde kalpte gallop ritmi, kapak yetersizliğine bağlı üfürümler, embolilerin etkilediği organlara ait bulgular saptanır.

  Laboratuvar bulguları:

Troponin, B tipi natriüretik peptik, TNF-α ,IL-6, IL-2düzeyleri yüksektir.

  EKG’de taşikardi, nonspesifik ST-T değişiklikleri ve aritmiler saptanır.

  Akciğer filminde kalp gölgesinde genişleme, plevrada sıvı tespit edilebilir.

  Ekokardiyografi hastalığın tanı ve takibinde en çok kullanılan metottur. Eko ile kalbin büyüklük ve fonksiyonu, kalp boşluklarında pıhtı varlığı, diğer kalp hastalıklarının ayırt edilmesi ve tedaviye cevabın derecesi saptanır.

  Kardiyak MR miyokartta inflamasyon, nekroz ve kalpte pıhtı araştırılması için başvurulan bir yöntemdir.

  Kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi ile kalp yetmezliğinin derecesi, koroner arterlerin durumu saptanır ve biyopsi alınarak diğer kardiyomiyopatilerin ayırıcı tanısı yapılır.

  ( Fetüse zarar gelmemesi için akciğer filmi, kardiyak MR ve kalp kateterizasyon tetkikleri doğumdan sonraki devrede yapılabilir.)

  Tedavi:

  Hastalarda su ve tuz alımı kısıtlanır. Alkol ve sigara yasaklanır. Aşırı fiziksel aktivite engellenir.

  PPKMP’nin tedavisi diğer kalp yetmezlikleri tedavisine benzer. Fakat hastalık gebeliğin son ayında da başlayabileceği ve bazı ilaçlar anne karnındaki bebeğe zararlı olacağı için ilaç seçimi hamilelik sırasında ve doğumdan sonra olarak iki grupta toplanır.

 Vasodilatörler damarları genişletir,kan basıncını düşürür, kalbin ve akciğerlerin üzerindeki basıncı azaltır. Bu sayede kalp pompa görevini daha rahat yapar.

  Diüretikler böbrekten tuz ve su atılımını arttırarak kalbin yükünü azaltırlar.

β Blokerler taşikardiyi ve hipertansiyonu düzeltir, aritmileri önlerler.

  Antikoagulanlar pıhtı oluşma riskine karşı ve pıhtı oluşumunda kullanılır. Kanın incelmesini sağlarlar.

  Antiaritmikler gelişen aritmilerin düzeltilmesini sağlarlar.

  Digitalis kalbin atım gücünü artırır, atrial fibrilasyonda kalp hızını azaltır.

  Klinik durumu ağır olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilir. Hastalara nasal veya maskeyle oksijen verilir. I.V. inotroplar, intraaortik balon pompası veya ventriküler asist device uygulanabilir.

  Doğum sonrası dönemde ilaç tedavisine rağmen ciddi aritmileri devam eden hastalara ICD (defibrilatör kalp pili) uygulanılır.

  Tüm tedavilere rağmen % 5 hasta grubumda kalp nakli gerekir.

  Deneysel bazı tedaviler yapılmaktadır. İntravenöz gama globülin ve immunoabsorbsiyon tedavileri denenmiştir. Fakat güvenilir değildir. Prolaktin hormonunun salınımını inhibe etmek için bromokriptin kullanılmış ve olumlu bazı sonuçlar alınmıştır. Ama henüz deneme safhasındadır.

Doğum şekli vezamanı kardiyolog, kadın doğum uzmanı, anestezist ve çocuk hastalıkları uzmanının ortak kararıyla alınır. Anne ve fetüsün durumu stabilse erken doğum önerilmez ve vajinal doğum tercih edilir. Genel durumu kötüleşen hastalarda sezaryen uygulanır. Epidural anestezi kalp yükünü arttırmadığı için uygundur.

  Doğumdan sonra emzirmek isteyen anneler alabilecekleri ilaçlar konusunda doktorlarına danışmalıdırlar.β Blokerler ve diüretikler uygundur. ACE inhibitörleri ilk 3 hafta sonra uygulanabilir fakat bebekte tansiyon düşüklüğüne dikkat edilmelidir.

Prognoz:

  Eski istatiklerde hastaların %50’sinin kalp fonksiyonlarının normale döndüğü, %25’sinin tam normale dönmese de ilaç tedavisiyle stabil kalabildiği,%25’sinin ise kalp yetmezliği bulgularının giderek ilerlediği bildirilmiştir. Yeni araştırmalar tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ile hayatta kalma oranını %90-%95 olarak saptamaktadır.

  Her ne kadar ilk aylardaki tedavi ile EF’nin (kalbin atım gücü) %50’lere ulaşması iyi prognozunu gösterirse de bazı vakalarda düzelme yıllarca sürebilmektedir. Bu nedenle tedaviye EF normale döndükten sonra en az 1 yıl daha devam edilmelidir.

  Hastalar sonraki hamilelikteki risk konusunda bilgilendirilmelidir. Eğer PPKMP’li hastada EF normale dönmemişse sonraki hamileliklerde hastalığın tekrarlama riski normale dönenlere göre 2 kat artmıştır. İstirahattaki EF’si normal olanlarda sonraki gebeliklere izin vermeden önce dobutamin stres eko ile kalbin durumu değerlendirilmelidir. Bu testi normal olanlarda bile hamilelikte hastalığın tekrarlama riski % 17’dir.

  Gebelikten korunma yöntemlerinde pıhtı oluşumu arttırıcı etkisi olabileceği için kombine oral kontraseptifler önerilmez. Prezervatif,spiral ve tüp ligasyonu tavsiye edilir.

Kaynak:İstanbul Times Haber Ajansı (İTHA)